Медецина


Меню

Нові записи

Лікування свіжих ран

Головна мета лікування свіжих ран полягає в запобіганні розвитку в них інфекції і одержанні можливостей для закриття їх і загоювання первинним натягом. Найефективнішим способом досягнення такої мети є своєчасне проведення хірургічної обробки рани.

Це складна операція, яка виробилася внаслідок еволюції простішої опера­ції — розрізування рани debridement. Створення вільного відпливу з рани запального ексудату і змертвілих час­ток ушкоджених тканин та доступу в глибину рани кисню сприяє зменшен­ню частоти розвитку анаеробних форм інфекції правець, газова гангрена, а також гнійної банальної інфекції чи зменшенню обсягу та загрози її для стану організму.

Переважна кількість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Проте навіть вогнепальні рани у роки Другої світової війни у 20 % випадків не потребували хірургічної обробки С. С.Гірголав. Хірургічної обробки не потребують: а невеликі поверхневі різані та забиті рани без розходження країв; б поверхневі колоті непрони-каючі в порожнини рани м'яких тка­нин без пошкодження важливих струк­тур судинних та нервових стовбурів;

В наскрізні колоті та вогнепальні рани м'яких тканин та навіть грудної порожнини без пошкодження життє­во важливих структур, кровотечі, внутршшьотканинної гематоми і ге­мотораксу; г множинні невеликі по­верхневі осколчасті рани та деякі інші рани з подібними характеристиками.

Рани, які не підлягають первинній хірургічній обробці, після туалету шкіри навколо них закривають пов'яз­кою переважно пов'язкою-наклей­кою з просякнутим антисептиками перев'язним матеріалом. Пов'язки змінюють у перші дні щодня.

Операція первинної хірургічної об­робки рани з метою запобігання роз­витку інфекції в ній і досягнення за­гоєння первинним натягом грунтуєть­ся на мікробіологічних дослідженнях, започаткованих ще в кінці минулого століття 1898 p. П. Фрідріхом. Ним було установлено, що патогенна мік­рофлора, яка потрапила в рану, про­тягом 6 год зосереджена на її поверхні і не розмножується. Тільки після за­значеного часу мікроби здебільшого починають розмножуватись і прони­кати в тканини. На основі цих дослідів хірурги дійшли висновку, що розвит­ку мікрофлори в рані можна запобіг­ти, якщо вирізати її краї та дно у ме­жах здорових тканин у перші 6 год з часу поранення.

Як незабаром виявилось, повне ви­різування країв та дна рани частіше не­можливе, однак видалення ушкодже­них тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, уне­можливлює їх розвиток, а відтак доз­воляє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з ме­тою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконува­ти останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше за відсутності проявів інфікування рани. Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.

Сучасна первинна хірургічна оброб­ка рани складається з таких елементів:

1 дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;

2 знеболювання загальне чи міс­цеве — залежно від рани та стану по­терпілого;

3 розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

4 ревізія порожнини рани шляхом огляду її рану розкривають зубасти­ми гачками;

5 видалення з рани сторонніх тіл осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо;

6 вирізування іншим скальпе­лем пошкоджених країв рани і дна в ме­жах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важ­ливих судин, нервів, органів тощо;

Мал. 57;

7 за неможливості повного вида­лення дна рани а також її країв ви­даляють лише найбільш уражені ткани­ни в межах анатомічне можливого;

8 проведення після зміни хірур­гом рукавичок і інструментів гемо­стазу в рані шляхом перев'язуван­ня судин нитками переважно таки­ми, що розсмоктуються чи електро­коагуляції їх;

9 промивання рани хімічними ан­тисептичними засобами розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо;

10 введення у рану дренажу — гу­мової смужки або хлорвінілової чи си­ліконової трубки залежно від харак­теру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою;

11 закривання рани швами піс­ля ретельного видалення пошкодже­них тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянці сідниць, стегон. Якщо є сумніви що­до радикальності видалення пошкодже­них тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залиши­ти на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.

Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хі­рургічної обробки від ушкоджених тка­нин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної по­верхні і після цього залишають на 2— 4 доби не зашитими, закривши їх по­в'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції гнійного запалення, її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки по­дальшого некрозу та розвитку інфек­ції, рана підлягає повторній хірур­гічній обробці.

Первиннозатримані відстрочені шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які че­рез велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анае­робною, а також менше кровопоста­чання порівняно з іншими ділянками гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.

Первинна хірургічна обробка сві­жих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, од­ночасно є оперативним первинна хірургічна обробка рани і відновно-реконструктивним втручанням: пере­лом вправляють і фіксують за одним із способів переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін., судини та нерви зшивають, де­фекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ра­нах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом приши­вання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з де­фектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втру­чання з пластикою шкіри звичайно суп­роводжуються іммобілізацією кінцівки гіпсовою чи іншою твердою по­в'язкою.

Хімічні антисептики використову­ють у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани наприклад, при ранах, усклад­нених переломом з фіксацією фраг­ментів кісток за способом металоос-теосинтезу. За відсутності антисеп­тиків рану по закінченні обробки тре­ба промити розчином натрію хлориду 0,9 % або новокаїну.

Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при ліку­ванні інфікованих чи гнійних ран.

Завдяки наявності високоефектив­них антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до ви­конання первинної хірургічної оброб­ки ран значно розширені: вона вико­нується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше за відсут­ності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинни­ми швами чи первиннозатриманими.

У разі нерадикальності неповно­ти первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна оброб­ка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми рання хірургічна обробка, профілак­тичне введення антибіотиків для за­побігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використо­вують засоби місцевої хімічної та фізичної антисептики промивання рани після обробки, правильне дрену­вання її та накладання асептичної по­в'язки.

Свіжу рану після хірургічної оброб­ки закривають, як і асептичну післяо­пераційну рану, накладанням на неї швів та зашиванням. В останні роки висловлюється думка про доцільність закриття ран приведення їх країв у дотик пластичними матеріалами лейкопластирем тощо, які, на від­міну від швів, не порушують кровообіг у них. Але через технічні складнощі виконання необхідність ретельно спо­стерігати за раною, менша надійність іммобілізації країв рани і можливе порушення зіставлення їх цей метод ще не одержав поширення в практиці.

Чисту асептичну післяоперацій­ну рану лікують звичайно закриттям її швами з повною ліквідацією порож­нини між краями і без дренування, рідше — з короткочасним 24 год дре­нуванням гумовою стрічкою.

Умовно чисті післяопераційні ра­ни, а також прості неускладнені свіжі різані випадкові рани останні часто після їх розширення і ревізії після про­мивання порожнини антисептиками фурацилін, йодопірон та ін. та вве­дення на 24—48 год дренажу—гумової стрічки, закривають швами.

Забруднені операційні рани лікують або так само, як умовно чисті, або залишають їх на 2—3 доби незакрити­ми шари підшкірної основи та шкі­ри. Якщо за цей час у них не розів'­ється інфекція, то закривають первин-нозатриманими швами.

Як операційні, так і випадкові свіжі рани після хірургічної обробки і за­криття швами лікують переважно під марлевими пов'язками наклейками, рідко — під твердими полімерними клеєві композиції. Зашиті, з добре адаптованими краями рани завдяки фібрину непроникні для мікробів уже через 2 год.

Серед місцевих заходів лікування свіжої рани як після хірургічної об­робки, так і без неї, якщо не потрібна така обробка широко використову­

Ють фізіотерапевтичні та хімічні ме­тоди, що спрямовані на зниження травматично-запального набряку тка­нин та зменшення болю, на при­гнічення розвитку мікрофлори та на стимуляцію регенеративного процесу в рані, прискорення її загоєння. Це УВЧ, інгібітори простагландинів аце­тилсаліцилова кислота, розфокусовані промені лазера, спиртові примочки, зокрема в поєднанні з димексидом — диметилсульфоксидом, вітаміни, особ­ливо групи В, С, та ін.

Як попередньо зазначалось, ліку­вання рани здійснюється комплексом місцевих та загальних засобів, оскіль­ки вона поряд із локальним ушкоджен­ням тканин супроводжуються загаль­ними та системними порушеннями, ступінь яких широко варіює залежно від величини рани, її походження, мікробної контамінації, особливостей організму та багатьох інших чинників.

Для лікування рани застосовують насамперед знеболюючі препарати впі-ати — омнопон та промедол,- неопійні аналгетики — анальгін, ібупрофен, тайленол, заспокійливі броміди, на­стоянка валеріани лікарської та соба­чої кропиви звичайної, транквілізато­ри — діазепам, мепробомат та ін., снотворні барбітурати — барбаміл, ноксирон тощо. За потреби вводять розчини різного призначення: плазмо-замісні чи гемодинамічні розчини на­трію хлориду, натрію лактату, реопо-ліглюкін та ін.; енергетичні та такі, що коригують обмін розчин глюкози 5 % та 10 %, амінокислоти та ін.. При ранах, які супроводжуються значною крововтратою понад 20 % ОЦК, тоб­то ускладнених травматичним та гемо­рагічним шоком, переливають кров від 250 до 500 мл і навіть більше, а також білкові препарати альбумін, протеїн та реологічні й дезінтокси-каційні розчини полівінілпіралідон, реополіглюкін, гемодезтощо, вводять значні дози гідрокортизону 100—300 мг і більше.

У разі вимушеної затримки хірур­гічної обробки рани чи нерадикаль-ної обробки рани зі значною зоною ушкодження тканин та мікробною контамінацією проводять загальну ан-тибіотикотерапію до визначення ха­рактеру мікрофлори та її чутливості до антибіотиків призначають препарати широкого спектра дії. Особливо важ­ливо усунути порушення білкового та вуглеводного обміну — гіпопротеїне-мію, зміни, спричинені цукровим діабетом введення білків та амінокис­лот, інсуліну, а також обміну вітамі­нів, особливо С, груп В, А, дефіцит яких звичайно супроводжує розлади білкового та вуглеводного обміну.

У хворих з порушеннями функції серцево-судинної системи, дихання, сечовиділення застосовують відповід­ні препарати серцеві глікозиди; пре­парати, що регулюють артеріальний тиск; легеневі антисептики, діуре­тичні, бронхолітичні та муколітичні засоби, киснева терапія тощо.

Імунологічні порушення коригують за допомогою імуномодуляторів, зок­рема імуностимуляторів тактивін, тимолін, тимоптин, вілозен, лево-мізол та ін..

За показаннями застосовують і засо­би загальної дії антикоагулянти та коа­гулянти, анаболічні препарати, рета-боліл та ін. та неспецифічні біостиму-лятори солкосерил — розчин, спленін, метилурацил, гіпосенсибілізуючі пре­парати тавегіл, супрастин, діазолін, димедрол, глюконат кальцію та ін..

Окремо треба сказати про лікуван­ня так званих комбінованих відкритих ушкоджень. Рани у потерпілих, які поряд з механічною травмою одержа­ли ще й зовнішнє радіоактивне опро­мінення комбінована травма, треба особливо намагатись своєчасно обро­бити та загоїти первинним натягом, оскільки з часом може розвинутися променева хвороба остання розви­вається через кілька діб чи навіть тижнів після опромінення — залежно від дози. Це диктується тим, що променева хвороба різко пригнічує імунітет, гемопоез та регенеративно-репаративні процеси і сприяє розвит­ку септичних ускладнень рани. Тех­нічно хірургічна обробка рани у потер­

Пілих із зовнішнім опроміненням та навіть у осіб з радіоактивним за-бруд-ненням рани майже на відріз-няється від обробки звичайної за винятком організаційних заходів у операційній, проте повинна бути ще радикальнішою щодо видалення травмованих тканин у рані. Самого лише забруднення рани радіоактивними речовинами недостат­ньо для розвитку променевої хвороби, хоча негативний місцевий вплив на тка­нини в ділянці рани заподіяти воно може.

Тому поряд із ретельною хірургіч­ною обробкою забруднену радіоактив­ними речовинами рану треба добре промити антисептиками, особливо такими, як перекис водню, для ви­далення з рани залишків цих речовин. У хворих із зовнішнім опроміненням хірургічну обробку рани треба поєдну­вати з проведенням відповідних загаль­них заходів, спрямованих на детокси­кацію організму від продуктів обміну і продуктів загиблих клітин та на під­вищення захисних сил його імуноте-, рапія, переливання дезінтоксикацій-них білкових та вуглеводних розчинів, іноді компонентів крові; вітаміноте­рапія, сорбційна терапія, антибіоти-котерапія тощо.

Лікування ускладнених гнійною та гнильною інфекцією ран

Гнійна інфекція в рані розвиваєть­ся звичайно в перші 3—5 діб після поранення.

Серед ускладнених гнійною інфек­цією ран виділяють рани інфіковані та гнійні. Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення, сероз­ного характеру: незначні набряк та почервоніння країв рани, виділення серозного ексудату.

Головним проявом гнійної рани є, поряд із вираженими більшою мірою іншими ознаками, запалення, на­явність гнійного ексудату.

Такий поділ має практичне зна­чення, зокрема, для лікувальної так­тики та прогнозування перебігу заго­ювання рани. Інфіковану рану залеж­но від її походження, розмірів та локалізації можна лікувати або активно хірургічне, як задавнену випадкову рану тобто через 24 год після її одержання, або ж одразу лікувати її консерватив­ними методами.

Активно лікують первинна пізня обробка інфіковані рани, не оброб­лені до цього, невеликі за розмірами і з невеликою зоною ушкодження тка­нин навколо їх.

Хірургічне втручання при такій рані полягає в проведенні в повному об­сязі хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням по­рожнини і використанні в післяопе­раційний період фізичних та хімічних методів антисептики і загальної анти-біотикотерапії або ж у залишенні рани після хірургічної обробки відкритою з подальшим накладанням первинно-затриманих швів.

Інфікована післяопераційна рана вимагає початкової консервативної терапії: УВЧ чи дія розфокусованих ла­зерних променів на рану; спиртова примочка 50—55 %; пов'язка з сор­бентами гранульованими чи тканин­ними, хімічними антисептиками, з димексидом тощо; загальна антибіо-тикотерапія; іноді ревізія порожнини рани тонким зондом для виходу ек­судату. Якщо така терапія протягом 2 діб не дає ефекту і запалення про­гресує, потрібне хірургічне втручан­ня — розкриття рани часткове чи повне — залежно від ступеня запален­ня та загальних проявів і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату, а також використання всіх місцевих та загальних заходів щодо пригнічення інфекції мікрофлори і для боротьби з інтоксикацією.

Гнійна рана гірше, порівняно зі свіжою і інфікованою, піддається лі­куванню. Це пов'язано з поглибле­ною дією мікробів та їх токсинів, а також загальною рановою інтоксика­цією організму і зменшенням його опірності агресії. Тому лікування цієї рани передусім включає ліквідацію гнійної інтоксикації та її причини інфекції в рані шляхом загальних та місцевих заходів і лише потім — досяг­

Нення загоєння, закриття самої рани, нормалізації функції органа.

Для лікування таких ран поєдну­ють консервативні та хірургічні захо­ди загального і місцевого характеру. При цьому всі місцеві заходи прово­дять на тлі загальних. Серед останніх найважливіші: 1 дезінтоксикація ор­ганізму шляхом зв'язування і виведен­ня із організму токсичних речовин — мікробних токсинів та продуктів роз­паду тканин і мікробів; 2 корекція процесів обміну та систематична ан­тимікробна антибіотична терапія.

Конкретними засобами реалізації цих завдань є передусім проведення інфузійної терапії: внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду 0,9 % чи натрію лактату, інших сольових розчинів та 5 % роз­чину глюкози до 2 л на добу залеж­но від ступеня інтоксикації; введен­ня полівінілпіралідону, реополіглю-кіну чи їх аналогів 400 мл на добу;

Іноді введення амінокислот, альбу­міну, протеїну чи плазми, за раху­нок яких, крім іншого дезінтокси­кація та стимуляція, покривають втрати білків; введення з розчином глюкози інсуліну 1 ОД на 4 г глюко­зи та вітамінів, особливо кислоти аскорбінової, вітамінів А та групи В;

Налагодження калорійного та збалан­сованого щодо інгредієнтів харчуван­ня; внутрішньом'язове, внутрішньо­венне навіть іноді внутрішньоарте-ріальне, ендолімфатичне чи перораль-не введення антибіотиків відповідно до характеру мікрофлори та її чутливості до антибіотика. Серед останніх най­ефективнішими на сьогодні є на­півсинтетичні препарати групи пеніци­ліну ампіцилін, амоксицилін, ампі-окс тощо, цефалоспорини II—VI по­коління та аміноглікозиди гентамі-цин; тієнам, а також при анаеробній неклостридіальній інфекції — метроні-дазол, кліндоміцин, ципрофлоксацин тощо.

Місцеве лікування ран проводять головним чином за закритим методом під пов'язкою. Пов'язка на рану по­винна задовольняти такі вимоги:

1 видаляти ексудат та токсичні продукти без дегідратації самої рани;

2 захищати рану від вторинної інфекції;

3 підтримувати достатню вологість у рані, яка забезпечує нормальні ді­лення та міграцію клітин у рані, й тем­пературу на рівні температури тіла зниження температури пригнічує фагоцитоз;

4 дозволяти проходженню газів, яке важливе для поверхневих ран. У глибоких ранах незначні ацидоз та гіпоксія стимулюють розвиток грану­ляцій;

5 не містити токсичних продуктів;

6 зніматись без пошкодження гра­нуляцій та епітелію.

Звичайно, всі існуючі сьогодні по­в'язки та матеріали для них не відпо­відають усім цим вимогам. Проте най-фізіологічніші з них марлеві пов'язки бинтові та наклейки.

Місцеві заходи з лікування гнійних ран спрямовуються у першій стадії запальній на: а зменшення інток­сикації з рани шляхом хірургічного втручання на рані розкриття її, ви­далення гнійного ексудату та змертві­лих тканин та налагодження вільно­го відтоку ексудату і мікробів назовні;

Б зменшення набряку в рані ткани­нах, що оточують її; в створення гіперосмотичного середовища в рані в період першої фази її загоєння; г зменшення кількості мікрофлори в рані бактерицидними та бактеріоста­тичними препаратами; прискорення звільнення рани від некротичних еле­ментів тканин; д сприяння фагоци­тозу та регенерації.

У другій фазі домагаються щонайс­корішого закриття рани з максималь­ним анатомо-фізіологічним відновлен­ням тканин у ділянці дефекту.

Ці завдання в першій фазі загоєн­ня рани виконують: а адекватним розкриттям порожнини рани і кишень її з видаленням змертвілих тканин і промиванням антисептичними розчи­нами та дренуванням; б накладанням на рану пов'язки з осмотичноактив-ними та антимікробними розчинами антисептиків розчин фурациліну 1:5000 чи фурагіну 0,1 %, йодопірону 0,5 % та ін. та застосуванням ванно­чок з антисептиками, зокрема окислю­вачами калію перманганату у співвідно­шенні 1:1000 — 1:500, 1 % розчин пе­рекису водню при гнійній, особливо гнильній інфекції ран, локалізованих на ногах чи руках, сорбентів грануль­овані — дебризан та тканинні. Ши­роко використовують також пов'язки з мазьовими композиціями Б. М. Даценко та ін., 1995: антибіотики та ан­тисептики на гідрофільній основі ле-восин, левоміколь, діоксизоль та ін.. Вони діють на мікрофлору в рані і в сусідніх тканинах зменшують на­бряк і біль у рані. Застосовують апл­ікації на рану протеолітичних фер­ментів хімотрипсину, папаїну та ін. для прискорення некролізу в рані;

Стимуляторів обміну та загоювання ран солкосерил-гель та ін. стиму­люють фагоцитоз у разі його при­гнічення введенням лейкоцитарної маси нейрофілів. За неефектив­ності місцевих антисептиків в тому числі й антибіотиків топічної дії протягом 3 діб їх подальше вико­ристання нераціональне.

З метою пригнічення мікрофлори в рані та стимуляції репаративних про­цесів застосовують також опромінен­ня рани УФ променями, променями розфокусованого лазера, ультразву­ком ультразвукова кавітація, а та­кож використовують безпов'язкове лікування рани в стерильній ізо­ляційній або оксигіпербаричній ка­мері, особливо у разі ускладнення рани анаеробною інфекцією — як кло-стридіальною, так і неспоротворчою, гнильною.

У такому середовищі швидко зни­кають біль у рані, набряк тканин, вона швидше звільняється від мікро­організмів, процеси її очищення та проліферації сполучної тканини і ен­дотелію судин прискорюються. Кро­вообіг у ділянці рани завдяки відсут­ності пов'язки і її турнікетного ефек­ту стискання судин значно кращий, ніж у разі лікування під пов'язкою,

Що вже само прискорює загоєння рани. Останньому сприяють як сусе тепле повітря, так і підвищена кон­центрація кисню.

У останні два десятиріччя знач­ного поширення в лікуванні гнійних ран та гнійнозапальних процесів, які звичайно лікують шляхом розкриття переведення в гнійну рану, набув активний хірургічний метод. Суть його полягає у повному вирізуванні гнійної рани чи гнійного осередку інфекції в межах здорових тканин, уведенні в порожнину рани дренажів та зашиванні рани з подальшим за­стосуванням припливно-відпливно­го промивання порожнини розчина­ми антисептиків або в хірургічній об­робці рани з видаленням некротич­них тканин та інфільтрацією сусідніх тканин антибіотиками, введенням у порожнину рани трубчастих дре­нажів, закриттям рани швами та подальшим припливно-відпливним промиванням чи активним дренуван­ням А. А. Федоровський, 1962; М. М. Каншин, 1981, та ін.. Цей метод виявився особливо ефектив­ним у разі лікування багатьох видів так званої місцевої гнійної інфекції, зокрема гнійного маститу М. П. Че-ренько та співавт., 1985.

У другій фазі ранового процесу — регенеративно-репаративній — місцеві заходи спрямовані на прискорення розвитку грануляційної тканини, її захист від пошкодження та вторинної інфекції, якомога швидше закриття рани та зменшення негативного впли­ву майбутнього рубця на функцію органа тощо. Для цього застосовують пов'язки з масляно-бальзамічними на гідрофільній основі препаратами, до складу яких входять антисептики, сти­мулятори процесів репарації та речо­вини, що вбирають зайву вологу у рані. До таких препаратів належать стрептонатол, метилдіоксилін, лево-син, левоміколь, синтаміцинова емуль­сія, солкосерил-мазь, пінні препара­ти — гіпозоль, сульйодовазоль. Вони захищають грануляції від інфікування та механічного пошкодження.

Пов'язки змінюють рідко — через 1—2 доби. Після того як поверхня рани краї та дно вкриється грануляціями навіть за наявності на них окремих плям фібрину, її закривають вторин­ними ранніми швами чи краї зближу­ють лейкопластирем. Такі шви звичай­но накладають на 7-му — 14-ту добу. В ці строки краї рани легко зближу­ються, а шар грануляційної тканини тонкий, не потребує його вирізуван­ня і не створює грубих рубців. Якщо краї рані фіксовані до підлеглої ткани­ни і непіддатливі це буває тоді, коли з різних причин ранні вторинні шви не накладені, їх треба оперативним шляхом мобілізувати, видаливши рубцево-грануляційну тканину, та на­класти вторинні пізні шви. Їх накла­дають переважно через 3—4 тиж.

Сьогодні пропонуються пов'язки із синтетичних матеріалів, які можуть створювати належне для загоєння рани мікросередовище. Це пов'язки з по-ліуретану, ксерогелів, гідрогелів, гід-роколоїдів, піноутворювачів тощо. Їх застосовують переважно при поверх­невих ранах, особливо опікових, на ділянках тіла, які мають складну бу­дову, на обличчі тощо.

У третій стадії — стадії трансфор­мації рубця та епітелізації, доцільно застосовувати фізичні методи: УВЧ;

УФО; мікрорезонантну терапію; лег­кий самомасаж тканин навколо руб­ця; мазьові пов'язки з низькою кон­центрацією кортикостероїдів — пред­нізолону або гідрокортизону особли­во при схильності рубця до гіпер­трофії; місцеві теплі ванночки з калію перманганатом, рідше — аплі­кації парафіну чи озокериту тощо.

Недостатність імунологічних та ре­генеративних процесів часто призво­дить до затримки загоєння ран, по­вільного та недостатнього розвитку грануляційної тканини та епітелізації, вторинного інфікування рани, некро­зу грануляцій, арозійних кровотеч, розходження країв рани, виразкуван-ня поверхні і навіть до сепсису. Над­мірне стимулювання розвитку грану­ляції зумовлює появу гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тому лікування рани вимагає динамічного контролю за перебігом її загоєння. Це роблять шляхом як традиційних — мікробіо­логічного, цитологічного досліджен­ня за методом відбитків з поверхні рани грануляцій М. П.Покровської і М. С.Макарова та в модифікації його М. Ф.Камаєва, так сучасніших мето­дів — ультразвукового сонографії, епі-люмінесцентного капіляроскопії, ви­мірювання внутрішньотканинного транскутанного напруження кисню, термографії, комп'ютерної томогра­фії, ядерно-магнітного резонансу та ін.

Інформація, одержувана на основі клініки та названих допоміжних ме­тодів контролю загоєння рани, скла­дає підґрунтя для застосування кори­ гуючих заходів у лікуванні, застосуван­ня стимуляторів імунної системи, загальнозміцнювальних, антимікробних препаратів тощо.

Гіпертрофічні та келоідні рубці — як прояв надмірного розвитку сполуч­ної тканини, продукції колагену — потребують корекції. Гіпертрофічні вони не поширюються чи зовсім мало поширюються за межі рубця, мають червоний колір, сверблять рубці лікуються шляхом створення над ними силіконової тугої плівки-пов'язки в комбінації з поверхневим мазь чи внутрішньотканинним введенням гідрокортизону. Келоідні рубці, які поширюються за межу рубця, даючи відгалуження, лікуються кріохірургі-чними методами та іншими засобами.